Основные принципы биоэтики не навреди делай добро. Целью этики социальной работы является. Основоположником утилитаризма является

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге «Принципы биомедицинской этики».

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

4.1. Принцип «не навреди» и принцип «делай добро», как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике

Принцип «не навреди» . Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «primum non nocere», что переводится на русский как «прежде всего – не навреди (или – не повреди)», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, – как определить, что именно понимается под «вредом» применительно к сфере биомедицины, главным образом – применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы «вреда»:

1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первого – неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность согласно Уголовному Кодексу РФ.

Вторая разновидность – вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, – просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно – тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, безусловно, заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда – вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание – тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово «обычно». Одно дело, если речь идет о рядовом, «среднем» враче, и совсем другое, если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда – это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет» в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, – со стороны пациента, – то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо, напротив, в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред – который теперь уже оказывается неизбежным – хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью – ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего – не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных выше разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в некоторых случаях бывает, что вред неизбежен, если предполагается, что пациент в результате получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) – неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Принцип «делай благо» . Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я – не в качестве врача, а в качестве просто индивида – опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же «делай благо» (или «твори добро») – это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа «делай благо». Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, каждого человека и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы – обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже – в случае паллиативной медицины – облегчить боли и страдания умирающего.

Одна из проблем, связанных с принципом «делай благо», состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...» Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского «раter» – отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граждан – с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов. Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью «патерналистского правительства» великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы (религиозные, культурные, этнические, социально-экономические) влияли на формирование этических моделей и в медицине.

Выделяют 4 этические модели медицины:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

1. Модель Гиппократа.

Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др.

В древних культурах (вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой) способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия - Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование . Становление медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими.

Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.

«Модель Гиппократа » рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества и включает:

Обязательства перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»),

Оказание помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»),

Отношение к абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»),

Об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»),

О врачебной тайне («Что бы при лечении - а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия.

Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь.

Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской.

Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени.

Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом , при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Биоэтика - отрасль научного знания в области исследования проблем, непосредственным источником которых является стремительный прогресс биомедицинских наук и технологий. Именно то, что замышляется и делается с единственной и безусловно благой целью - облегчить страдания человека, повысить качество и продолжительность его жизни, оказывается источником проблем. Перечень этих проблем огромен, и мы назовем лишь некоторые из них: проблема эвтаназии, медико-биологических экспериментов на человеке, искусственное оплодотворении и этические проблемы аборта, клонирование и терапия эмбриональными тканями и т.д.

Согласно закону, любое право может быть ограничено только законом, но в условиях активного развития медицины и биотехнологий, оказалось, что права на защиту здоровья с помощью новых средств диагностики и лечения изменяют и ограничивают другие права вокруг достоинства и неприкосновенности личности. Биоэтика - это совокупность этических норм в области охраны здоровья человека, которая работает до закона.

Одновременно с процессом структуризации медицинского права в России начался непосредственно связанный с этим процесс становления и институциализации биоэтики - научной дисциплины и сферы практической деятельности по неформальной регуляции отношений в области медицинского обслуживания. Очевидно, что рассматривать эти процессы изолированно нельзя. Предметом биоэтики является нравственное отношение ко всему живому. Для человека, чье отношение, собственно, и имеется в виду, среди всего живого самым ценным является он сам. Следовательно, отношение к человеку как живому существу является приоритетной ценностью биоэтики. Это и объясняет причины ее возникновения как науки именно в последней трети XX в. Но эти же причины обусловливают и выделение медицинского права в особую отрасль права.

В медицине полем биоэтической регламентации выступают:

• взаимоотношения врача и пациента;
• взаимоотношения внутри профессиональной группы медицинских работников («по вертикали»: администрация, врачи, средний медперсонал, младший медперсонал);
• взаимоотношения между подгруппами медицинских специалистов («по горизонтали»: хирурги- терапевты - онкологи - гинекологи - стоматологи - педиатры - фармацевты и провизоры - работники страховых кампаний и т.д.);
• отношения собственности и прибыли в медицинской практике;
• отношения к новым научным достижениям и критерии их использования в медицинской практике;
• отношения на рынке лекарств;
• эстетические нормы медицинской помощи;
• отношение медицинских работников к социальным и природным факторам, влияющим на состояние здоровья их пациентов;
• принципы обособления данной профессиональной группы в обществе;
• отношение к власти и законам, действующим в данном обществе;
• моральный статус пациента в отношении своего здоровья и рекомендаций врача.

Биоэтическая регуляция гораздо строже, чем обычная моральная. Высокая степень интегрированности биосоциального пространства человека в эпоху постиндустриального общества предполагает именно такую регуляцию, однако медицинское сообщество еще не осознало до конца ее необходимость.

Можно предположить, что юридическое сообщество также еще не осознало до конца необходимость и уникальность медицинского права. Более того, любой специалист, ознакомившись с представленным выше полем биоэтической регуляции, справедливо заметит, что оно тождественно правовому полю отношений в медицине. Здесь нет противоречия, поскольку любая правовая норма является в то же время нормой морали.

Можно сделать следующий вывод о соотношении моральной, биоэтической и правовой регуляции:

• моральная норма не является обязательной и в большинстве случаев не закреплена законом;
• в биоэтике нормы обязательны, но не всегда закреплены законом;
• в праве нормы обязательны и закреплены законом.

В отличие от других отраслей этики, в биоэтике существуют специально организованные социальные субъекты, которые контролируют выполнение ее норм в медицинской деятельности. Эти социальные субъекты - этические комитеты. Другими словами, один из основных отличительных признаков морали - неформальность санкций - в биомедицинской этике не выражен.

Этические комитеты начали создаваться тогда, когда общество осознало возможность угрозы жизни со стороны научно- технических достижений медицины. Этические комитеты не могли быть созданы и успешно функционировать до появления теоретического обоснования принципов моральной регуляции нового этапа развития медицины - биомедицины. Таким обоснованием явилась биоэтика.

Юридического обоснования для этических комитетов на международном уровне не существует. Этическими принципами, обеспечивающими их деятельность, являются Женевская клятва врачей, Хельсинская декларация и Международная хартия по правам человека - международные документы естественного права. Как правило, национальные этические комитеты (комиссии) создаются распоряжениями главы государства. Решения, принимаемые этическими комитетами, не носят обязательного характера, однако ни одна фармацевтическая компания не принимает решения о начале клинических испытаний без санкции этического комитета. Более того, при решении вопроса о присуждении ученой степени по медицинским наукам ВАК в сложных случаях считает отсутствие справки этического комитета аргументом для отрицательного решения, несмотря на то, что Положением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) о присуждении ученых степеней такой документ не предусмотрен в качестве обязательного. Уже есть случаи, когда заключение этического комитета становилось аргументом для прокуратуры в вопросе о возбуждении уголовного дела. Де-юре этические комитеты остаются в поле моральной регуляции, а де-факто они уже приобретают правовой статус.

Международные документы по биомедицинской этике не обладают юридической силой в национальных государствах. Однако присоединение государства к тому или иному документу влечет за собой обязательное закрепление его норм в национальном законодательстве.

Примером в этом отношении является практика присоединения государств к Конвенции по правам человека в биомедицине. Россия, кстати, до сих пор к Конвенции не присоединилась. Возможно, поэтому пакет законов в области медицинского права у нас носит несколько дискретный характер.

В морали лишь некоторые ее нормы, становясь правовыми обычаями, впоследствии интегрируются в закон. В биоэтике существует тенденция интеграции любой (каждой) этической нормы в норму права.

Эмпирически это можно проиллюстрировать на примере судьбы такой правовой (или этической?) нормы, как информированное согласие пациента. С точки зрения общей теории морали врач может выбирать: информировать пациента о перспективах и стратегии лечения или нет. С точки зрения закона он обязан информировать пациента и получать его согласие на лечение. С точки зрения биоэтики - информировать обязан, получить согласие обязан, но объем информации, способ ее предоставления и форма получения согласия зависят уже от свободы выбора врача. Однако в последнее время отсутствие единой формы информированного согласия вызывает все больше трудностей. В разных медицинских организациях (лечебно-профилактических учреждениях) она утверждается по-разному. Чаще всего просто заимствуют у тех, кто уже ее применяет, не думая об особенностях лечебного процесса. Вероятно, уже назрела необходимость утвердить такую форму централизованно.

Биоэтика отличается от всех других форм морали своим предметом. Там, где речь идет о жизни и смерти, одних моральных норм не достаточно. Эта сфера человеческого бытия всегда и во все времена, у всех народов описывалась и регулировалась нормами права. Здесь всегда действовали формальные санкции. Другое дело, что закон только очерчивал границы допустимого, за которые медики не имеют права выходить. В эпоху новых биотехнологий, плюралистических обществ и антропологического кризиса эти правовые рамки определяют границы применения биомедицинской этики.

В настоящее время у нас в стране идет процесс институализации биоэтики в правовом поле! Под институалитизацией понимается юридическое оформление социальных субъектов этического регулирования в сфере медицины - этических комитетов, а также формализация некоторых наиболее актуальных этических норм и санкций. Если представить себе происходящие в данной области изменения именно таким образом, получится, что биоэтика - это уже не мораль, но еще не право. Вероятно, в этом и состоит ее основная функция - транслировать нормы морали в правовое поле, отбирать и эксплицировать те этические детерминанты, которые обладают юридическим потенциалом 1 Седова Н.Н. Правовой статус биоэтики в современной России // Медицинское право. 2005. №"1. .

Принцип «не навреди» . Принцип «не навреди» является старейшим в медицинской этике. Это наиболее важный принцип в деятельности врача, в нем суть врачебной этики Гиппократа. Для раскрытия принципа необходимо определить, что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. Рассматривая позицию с точки зрения врача, следует различать такие формы вреда:

• вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
• вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;
• вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными действиями;
• вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждая из указанных разновидностей вреда оценивается по- разному. Неоказание помощи в некоторых случаях будет расценено как правонарушение и повлечет за собой юридическую ответственность для специального субъекта (медработника). Например, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Повлиять на тяжесть ответственности могут различные обстоятельства. Например, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее, пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска. Уголовное законодательство России предусматривает ответственность за неоказание помощи больному лицу, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом по ст. 124 УК Российской Федерации.

Другой вариант, когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В этом случае ответственность может быть в большинстве случаев только моральная.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие недобросовестности (т.е. ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей) или умышленно, преднамеренно. Причинение такого вреда также повлечет как юридическую ответственность, так и моральное осуждение.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа вред, обусловленный недостаточной квалификацией , неумением врача качественно выполнять свои обязанности. Само понятие квалификации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. С другой стороны, может быть высказано мнение, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей - это объективно необходимый вред . Сама формулировка уже исключает какую-либо юридическую ответственность. Практически каждое посещение врача несет в себе тот или иной вред для пациента (визит к врачу - это затрата времени, денег, следование предписанному режиму, госпитализация, причинение боли, ампутация и проч.)

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации.

Вред пациенту может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Раскрытие такой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях нельзя говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред, который теперь уже оказывается неизбежным, хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, посредством их информирования. (Речь может идти о наличии ВИЧ-инфекции у пациента, серьезных психических отклонений, бесплодия и т.д.). Во всех этих случаях речь идет о причинении пациенту не физического, а морального вреда.

Таким образом, принцип «не навреди» предполагает, что пациент получит от врача некое благо. Поэтому тот неизбежно необходимый вред, который врач может в ходе своей деятельности причинить пациенту, не должен превышать TOFO блага, которое приобретается в ходе медицинского вмешательства. Важно также, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Коротко принцип «не навреди» можно сформулировать так: вред, исходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и минимальным.

Принцип «делай благо» . Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, иногда их даже объединяют. Он известен далеко за пределами медицины и является исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми.

Принцип «делай благо» не запрет, а норма, которая требует некоторых позитивных действий. Он акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. Имеется в виду любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь то боль, страдание, недееспособность, смерть пациента. Наиболее ярким проявлением принципа «делай благо» в медицине является профилактика .

Иногда принцип «делай благо» понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство. Разные этические теории обязанность делать добро обосновывают по-разному. Утилитаристы данную обязанность считают непосредственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта обязанность делать добро является требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю благо от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.

Целью всего здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких болезней, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление позитивных действий, т.е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах.

В целом, то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы, - это обеспечение здоровья пациентов. Задача здравоохранения - предупредить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.

Однако проблемы понимания блага все же существуют. Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским 1 Термин «патернализм» чаще используется в социально-политических теориях и характеризует такой тип отношений государства и подданных, либо граждан, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, не заботясь о выявлении их мнений и интересов. Кант считал сутью патерналистского правительства великодушное ограничение свободы его субъектов, т.е. подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм. .

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага. В России позиции патернализма вообще и медицинского в частности имеют глубокие корни, со времен, когда земские врачи брали на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян.

Ни для кого не секрет, что патернализм как норма отношений врач - пациент укоренен в христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий никогда и никем не оспаривались ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному страдающему человеку.

Принцип уважения автономии пациента . Принцип уважения автономии пациента становится одним из основополагающих в биомедицинской этике в последние десятилетия, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. В этой связи Кант высказал такое соображение, которое легло в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую стороны медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: «Каждая личность - самоцель, и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества. С этой мыслью Канта перекликаются и знаменитые слова Ф.М. Достоевского из «Братьев Карамазовых» о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.

Особенно существенно это требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого

экспериментам неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный вывод, впрочем, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, следовательно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. В каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. Дело не в том, что этот принцип никогда и ни при каких обстоятельствах не должен нарушаться. Если в той или иной конкретной ситуации его требования вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них.

Например, если речь идет об информировании безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации может нанести человеку непоправимый вред, если он не готов к этому психически и морально. Впрочем, ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, хотя при этом отмечается, что информация должна быть сообщена «в деликатной форме».

Следует также отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом - «делай благо», т.е. действуй с целью защиты такого человека от вреда, который он может причинить себе.

Принцип справедливости . Термин «справедливый» чаще понимается в смысле «морально одобряемый», «правильный». Такая трактовка не всегда совпадает с пониманием справедливости в биомедицинской этике. Например, при испытаниях новых лекарственных препаратов или методов лечения обычно бывает необходимо разбивать испытуемых на две группы. Те, кто вошел в первую группу, получают испытываемый препарат. Тем же, кто оказался в другой группе (ее называют контрольной), вместо этого препарата дают безвредную имитацию его - плацебо , причем сами они об этом не знают. Можно сказать, что обман испытуемых из второй группы является несправедливостью по отношению к ним. Однако этот обман будет нарушением не только принципа справедливости (в контрольной группе препарат не получают, а на его эффект рассчитывают), но рассмотренного ранее принципа уважения автономии.

Что касается принципа справедливости, какой понимается в биомедицинской этике, то его можно сформулировать примерно так: каждый должен получать то, что ему причитается . Проблема возникает при распределении ограниченного ресурса (квалифицированные специалисты, медицинские установки, препараты, финансы и проч.) В этом случае необходимо определить критерий распределения. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: «Равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно».

Однако проблема распределения, соразмерения остается нерешенной. Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу.

«Информированное согласие» пациента на медицинское вмешательство . Модель взаимоотношений врача и пациента, основанная на информированном согласии пациента на медицинское вмешательство предполагает предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. 2 Эсмануэль Е., Эсмануэль Л. Четыре модели взаимоотношений врача и больного // JAMA. Журнал Американской Медицинской Ассоциации. 1992, октябрь. В рамках данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль «отца» на роль консультанта или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.

С 1993 г. данные ориентации стали основополагающими и для российского медицинского сообщества. Согласно действующему Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» пациент имеет право на «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от добровольного согласия» (ст. 20).

В западной литературе распространено отношение к происходящим изменениям как фундаментальной смене «моральных парадигм». Например, Р. Витч (США) полагает, что в патерналистской (он называет ее «сакральной») парадигме «моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство». Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям, - это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. «Здесь два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидаемой взаимной выгоды» 3 Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. 1994. № 3. .

На самом деле отношение между «патернализмом» и «информированным согласием» не носит взаимоисключающий и несовместимый характер прежде всего потому, что они представляют различные типы отношений, а именно: патернализм - морально-этические отношения, информированное согласие - правовые.

Дискредитация и отказ от патернализма способны не только выхолостить морально-нравственные отношения в медицине, но могут повредить как пациенту, так и врачу. В связи с этим нельзя не обратить внимания на то, как раскрыто фундаментальное значение патернализма для лечебного дела известным профессором, хирургом В.Ф. Войно-Ясенецким 4 Профессор В.Ф. Войно-Ясенецкий причислен Русской Православной церковью к лику святых в 2000 г. . В работе «Дух, душа и тело», которую В.Ф. Войно-Ясенецкий начал в 1920-х гг., будучи только врачом, доктором медицинских наук, а закончил в 1947 г., будучи уже архиепископом Крымским и Симферопольским Лукой, он раскрывает необходимость патерналистских отношений между врачом и пациентом, основываясь на трех позициях.

Первая позиция связана с принципом доверия к врачу. Профессор Войно-Ясенецкий утверждал, что «доверие или недоверие врачу... глубоко определяет исход болезни» 5 Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий В.Ф.), Дух, душа и тело. - Симферополь: изд-во Симферопольской и Крымской епархии, 2000. - С. 85. . Он разделял принцип врачебного сообщества, который окончательно сформировался к XVI в., согласно которому успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».

Понимание доверия больного к врачу как элемента терапии непосредственно связано с пониманием веры в христианстве. «Вера... есть осуществление ожидаемого» (Евр., 11,1). Но если религиозная вера человека - прежде всего дар, то вера и доверие больного врачу в значительной степени зависят от самого врача. Причем сформировать у больного и укрепить это доверие врач не только может, но даже и обязан.

Вторая позиция связана с вопросом, как же формировать это доверие, т.е. посвящена раскрытию механизма формирования доверия. Для ответа на этот вопрос святитель Лука (Войно-Ясенецкий) прибегал к учению о центральной нервной системе. Он писал: «Физиологи вполне выяснили зависимость психических актов и состояний от нормальных процессов или патологических функций нервной системы вообще». Причем «центральная нервная система главенствует над всеми соматическими процессами, определяет и направляет работу всех органов, их рост и трофическое состояние, могущественно воздействует на течение физиологических процессов».

Кроме прочего, принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и наконец найденная форма правовой защищенности рисков врача, не застрахованного от так называемых врачебных ошибок. Юридически врачебная ошибка квалифицируется как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача». В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений врач-пациент, делая врача более защищенным при исковом заявлении пациента.

Тем не менее, многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чем же проявляется эта защита? Во-первых, в предоставлении больному полной информации о заболевании. Во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Нельзя забывать при этом, что особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех задач. Первое - подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе - признание автономного решения пациента. Третье - добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

Принцип “prima non nocere” ("прежде всего - не навреди") является старейшим в медицинской этике. Он зачастую совмещается с принци­пом благодеяния. Однако запрет творить зло и побуждения к созиданию добра несут разные смысловые нагрузки. Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерб пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно. Для реализации этого принципа и умень­шения вреда или побочных эффектов предлагаются четыре требования:
1. То, что мы намереваемся делать, не должно быть безнравственным и не должно быть злом.
2. Предполагаемый риск не должен быть средством для достижения благой цели. Пла­нируемое действие может иметь побочные эффекты, но это не значит, что благая цель оправдывает любые средства. Нельзя совершать что-либо безнрав­ственное толь­ко потому, что за этим может последовать нечто положительное.
3. Побочный эффект должен быть не специальной целью, а только тем, с чем прихо­дится смириться.
4. Для совершения действия, которое может повлечь за собой негативные последствия, должны быть веские основания. Это означает необходимость взвешивания возмож­ного блага и риска, причем благо должно перевешивать риск.
Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда":
· вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
· вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;
· вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действи­ями;
· вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Вред, который могут на­нести пациенту действия врача, бывает намеренным либо не­намеренным. О намеренном вреде мы можем говорить и в случа­ях преступ­ного (со злым умыслом) причинения вреда, и тогда, когда по медицинским показа­ниям вред объективно не­обходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. Если взглянуть на ситуацию со стороны пациента, то можно будет увидеть самые разные виды вреда.
Сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, или наоборот: из-за визита к врачу не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту определенный режим, то вред выражается в неко­тором (порой весьма существенном) ограничении возможнос­тей пациента, его свободы; в случае госпитализации, вред, свя­занный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.
Еще одна форма вреда связана с информированием паци­ента о его состоянии и прогнозе его заболева­ния. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаива­нием информации, с обманом пациента, а также и с сообщени­ем ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство; кроме того, человек, делаю­щий что-то на основе недостаточной или неверной информа­ции, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, ес­ли пациенту дается правдивая, но обескураживающая информа­ция о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в же­стоких формах, без учета его эмоционального состояния.
Вред пациенту может проистекать и из того, что врач или любой другой ра­бот­ник лечебного учреждения сооб­щает медицинскую информацию о данном пациенте тре­тьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще раскрытие этой ин­формации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не мо­жем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех си­туа­ци­ях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только стро­го определенному кругу лиц!), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред (кото­­рый теперь уже оказывается неизбежным), хотя бы тем самым и была предот­вращена опасность нанесения вреда другим лю­дям посредством их инфицирования. В этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причине­нии ему не физи­че­ского, а морального вреда.
Далее. Лечение, назначенное врачом, может включать бо­лезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с бла­гой целью - ради излечения болезни) причи­ня­ет пациенту фи­зические страдания. А в определенных ситуациях врач оказыва­ется перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, произвести ампута­цию какого-то органа, что сделает пациента ин­валидом.
Наконец, возможен и такой уже известный нам вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями. В этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений.
В отличие от других перечисленных нами ранее раз­новидностей вреда, которо­го можно и нужно избегать, в дан­ном случае речь идет о та­ком вреде, который неиз­бе­жен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо. Во-пер­вых, важно, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом вариан­те действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми дру­гими возможными вариантами.
Таким образом, принцип "не навреди" следует пони­мать в том ключе, что вред, ис­ходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и ми­ни­маль­ным.

По мнению Б.Г. Юдина, которому принадлежит наиболее точная, па наш взгляд, интерпретация этих принципов, первый из них может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия «вред». Он предлагает рассматривать понятие вреда с позиций врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небреж­ностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифициро­ванными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями*.

В первом случае можно говорить, например, о несвоевре­менном оказании помощи.

В травматологическое отделение поступил подросток, по­страдавший в результате дорожно-транспортного происшест­вия (катаясь на велосипеде, был сбит автомашиной). Дежурно­му врачу до смены оставалось некоторое время, и он принял ре­шение, не оказывая помощи, «передать» пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось время на подготовку к выполнению лечебных мероприятии. В результате несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался. Гон опой случайность оказался тот факт, что подросток был сыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже не подошел к нему.

Как оценить с позиции биоэтики поступок врача? Какое наказание должен понести врач? Или можно его считать уже нака­занным?

Очевидно, что здесь имеется: а) факт неоказания помощи нуждающемуся в ней, что подлежит уже не этическому, а право­вому регулированию; и 6) если больной поступил, когда рабочее время врача уже закончилось, факт неоказания помощи являет­ся предметом этической оценки, нарушен принцип не нанесения вреда, но также нарушен принцип справедливости. Если бы речь меш о постороннем пациенте, родители ребенка могли бы обра­титься в комитет по этике, который рекомендовал бы, как нам представляется, отстранение данного врача от работы. Но по­скольку один из родителей - тот самый врач, то этический ко­митет может заняться этим вопросом по собственной инициати­ве. В любом случае, этическая оценка будет дана, несмотря на го, что, как уже указывалось, гибель ребенка - самое страшное наказание для этого человека. По здесь существует еще один ас­пект оценка данного случая должна быть публичной, чтобы исключить возможность повторения подобных инцидентов с другими врачами.

Примером вреда, вызванного бездействием, может быть слу­чай из стоматологической практики.

На приеме у врача-ортопеда пациент во время примерки мостовидного протеза случайно проглотил его. Вместо того, чтобы предпринять действия, а именно проведение рентгеноло­гического исследования органов грудной и брюшной полости, врач отпустил пациента домой, порекомендовав ему придти через оп­ределенное время. Пациент в назначенное время па прием не явился, так как был госпитализирован в стационар с бронхо-ле­гочной патологией, где и скончался. Во время паталогоанагноми­ческого исследования в бронхах был обнаружен мостовидный про­тез, который и явился причиной очага воспаления, которое при­вело (в результате несвоевременного обращения) к летальному исходу.

Нарушены ли юридические нормы обслуживания пациента в данном случае. Нет, потому что врач-ортопед не имеет права рекомендовать лечебные процедуры, которые находятся вне сферы его профессиональной компетенции, он не хирург и не терапевт. Следовательно, правовой ответственности за сделан­ную рекомендацию не несет. Но, с другой стороны, он мог пред­положить пессимистическое развитие ситуации и посоветовать больному обратиться к врачу-терапевту или врачу-хирургу, что сделано не было. Но это уже в сфере этической ответственнос­ти. Поэтому можно рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий, не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел.

Например, удалив молочный зуб у ребенка, но медицинским показаниям задолго до физиологической смены, врач-хирург обязан направить пациента на консультацию к врачу-ортодонту для решения вопроса о протезировании дефекта зубного ряда, о чем сделать запись в амбулаторной карте. Несоблюдение этих предписаний можно рассматривать как вред, так как у ребенка уже через месяц после удаления начнет формироваться дефор­мация зубного ряда в области дефекта, что в дальнейшем по­требует проведения сложных лечебно-профилактических меро­приятий.

Об оказании помощи, которая приносит вред пациенту, так как оказывается врачом не но профилю его специальности мож­но продемонстрировать па клинических примерах.

Ребенок 12 лет, во время игры в хоккей получил травму челюстно-лицевой области, в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированной стоматологической поликлинике, был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов па верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой… выбросил вместе с мусором.

Подобные действия врача рассматриваются как неквалифи­цированные, так как зубы в данном случае можно было реплан­тировать, либо направить к специалисту, который мог бы ока­зать квалифицированную помощь, даже через некоторое время.

Другим примером является случай обращения в клинику де­вочки 13 лет с посттравматическим дефектом в области рeзцов верхней челюсти. Отмечалась деформация зубного ряда нижней челюсти, а именно произошло зубоальвеолярное выдвижение в сторону дефекта нижних резцов, которые травмировали слоис­тую оболочку твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Из анамнеза установлено, что в 9-ти летнем возрасте девочка получила травму, катаясь на качелях. Обратились к врачу — стоматологу, который порекомендовал изготовить про­тез… после 18 летнего возраста!

Подобные действия можно квалифицировать как необдуман­ные или объяснить некомпетентностью врача, так как это приве­ло к деформации зубных дуг и прикуса и отразилось на функцио­нальном состоянии челюстно-лицевой области. Какую ответст­венность в данном случае несет врач? Вряд ли суд, если родители девочки обратятся туда, примет решение в их пользу, поскольку нет прецедента тяжелых последствий врачебного вмешательства для здоровья. Здесь речь идет о комфортности и эстетике, что мо­гло быть принципиально важно для пациента, но не обсуждается. Следовательно, речь может идти об этической ответственности врача. Какой она будет - зависит от позиции этического комитета, мнения родителей и самой пациентки.

Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть не­добросовестное отношение к стерилизации инструментария, что нередко приводит к инфицированию пациента. Сюда же можно (И мести случаи неумышленного вреда, которые не связаны на­прямую со стоматологической помощью, но когда вред причи­нен именно в кабинете врача.

На консультативном приеме врачом-стоматологом в присутствии обоих родителей было высказано предположение, что у ребенка патология носит наследственный характер. Клинически данная патология у родителей не отмечена, что вызвало у отца некоторое недоумение.

Дестабилизация семейных отношений в данном случае мо­жет рассматриваться как вред, но вред этот неумышленный, слу­чайный, и вряд ли врачу можно предъявить здесь претензии - в своей профессиональной деятельности он никаких принципов не нарушил. Но, с другой стороны, отношение к нему, как не­вольному виновнику семейного конфликта, изменилось, что не может не нанести урон его практике.

В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утверждать, что стоматолог всегда вынужден причинять вред пациенту, хотя бы потому, что любое вмешательство в организм это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики - добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другого. Поэтому в медицине вообще принято всегда действовать но принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла.

Так, например, изготовление мостовидных несъемных протезов сопровождается одонтопрепарированием. Снятие слоя твер­дых тканей зуба можно рассматривать как зло, но которое не­обходимо для восстановления целостности зубного ряда.

Другим примером является удаление здоровых зубов по ортодоптическим показаниям. Удалив несколько зубов, создается мес­то в зубном ряду для размещения аномально расположенных. Та­ким образом, рекомендуется жертвовать чем-то малым (одним или несколькими зубами), во благо нормализации эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области.

С точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каж­дый человек имеет сугубо индивидуальные ресурсы - психичес­кие, физиологические, моральные, материальные, интеллекту­альные и т.д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциальности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать врач. Пациент также может иметь отличные от врача представления об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда пациентка обратилась к врачу-ортопеду с жалобой на то, что выполненный им протез настолько хорошо имитирует естественные зубы, что «никто не верит, что я была у стоматолога».

Поэтому принцип не нанесения вреда тесно связан с принци­пом «делай добро».